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Mon Bilan Prévention

45 - 50 ans

Autoquestionnaire

Date du jour

Prendre soin de soi est important

C'est pourquoi entre 45 et 50 ans, il est recommandé de faire le point sur sa santé avec un professionnel de santé (médecin, infirmier, sage-femme ou pharmacien). Ce bilan prévention, recommandé, est totalement pris en charge par l'assurance maladie. Répondez dès à présent au questionnaire ci-dessous afin de préparer votre bilan prévention. Vous n'êtes pas obligé(e) de répondre à toutes les questions ci-dessous, certaines pourront être abordées directement avec le professionnel de santé si vous le souhaitez.

Situation personnelle, environnement social et familial

Q1 - Vous êtes :

Une femme

Un homme

Autre

Q2 - Avez-vous un ou plusieurs enfants à la maison ?

Oui

Non

Q3 - Si oui, les élevez-vous seul(e) ?

Oui

Non

Q4 - Assumez-vous un rôle d’aidant ? Aidez-vous une personne de manière régulière et fréquente, en raison de son âge, de la maladie ou d’une situation de handicap ?

Oui

Non

Q5 - En cas de besoin, pouvez-vous compter sur une personne de votre entourage ?

Oui

Non

Q6 - Vos conditions de vie et/ou de travail sont-elles difficiles/pénibles ?

Oui

Non

Vos antécédents personnels et familiaux

Q7 - Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ou facteurs de risques ?

Hypertension artérielle, diabète, cholestérol sanguin élevé

Maladies cardiovasculaires (infarctus, maladie coronaire, insuffisance cardiaque, AVC, …)

Cancers

Maladies respiratoires (asthme, bronchite chronique, BPCO)

Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

Aucune

Autre(s) maladie(s) :

Précisez

Q8 - À quand remonte votre dernière prise de sang et/ou analyse d’urine ?

Merci d’en rapporter les résultats, si possible, lors de votre Bilan Prévention.

Moins de 6 mois

Plus de 6 mois

Q9 - Des personnes de votre famille proche (mère, père, sœur ou frère) sont ou ont été atteintes de maladies connues ?

Exemple : diabète, hypertension artérielle, cancer, infarctus, mort subite, hypercholestérolémie familiale, fracture du col du fémur, …

Oui

Non

Je ne sais pas

Votre état de santé actuel

Q10 - Suivez-vous actuellement un traitement ?

Si oui, merci d’apporter, si possible, vos ordonnances lors de votre Bilan Prévention.

Oui

Non

Q11 - Taille en m

Q12 - Poids en Kg

Q13 - Avez-vous constaté une variation de votre poids lors des 6 derniers mois ?

Oui, un amaigrissement

Oui, une prise de poids

Non

Q14 - Avez-vous observé des gonflements importants et/ou inhabituels de vos chevilles ou de vos jambes ?

Oui

Non

Q15 - Toussez-vous souvent (tous les jours) ?

Oui

Non

Q16 - Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?

Oui

Non

Q17 - Êtes-vous plus facilement essoufflé(e) que les personnes de votre âge ?

Oui

Non

Q18 - Faites-vous des pauses respiratoires ou des ronflements importants lors de votre sommeil, notamment constatés par votre entourage ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Q19 - Souhaitez-vous aborder lors de votre Bilan Prévention les symptômes de ménopause (bouffées de chaleur, problèmes de sommeil, sécheresse vaginale, troubles urinaires, fatigue, anxiété, irritabilité) ?

Oui

Non

Je suis déjà ménopausé

Non concerné(e)

Q20 - Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 12 derniers mois ?

Oui

Non

Q21 - Avez-vous l’impression de voir moins bien (difficultés pour lire, pour voir de loin, …) ?

Oui

Non

Q22 - Avez-vous l’impression d’entendre moins bien et/ou votre entourage a-t-il l’impression que votre audition a baissé ?

Oui

Non

Q23 - Avez-vous eu, durant les 12 derniers mois, des problèmes (courbatures, douleurs, inconfort) au niveau du cou, du dos, des épaules ou des mains qui impactent votre vie quotidienne ?

Oui

Non

Activité physique, sédentarité et alimentation

Q24 - Combien de fois par semaine faites-vous au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques au cours d’une journée (marche, ménage, jogging, vélo, activité physique liée à votre profession, autre activité sportive, …) ?

Jamais

1 à 2 fois par semaine

3 à 4 fois par semaine

5 à 7 fois par semaine

Q25 - Concernant votre consommation de fruits et légumes, vous en mangez :

Au moins 5 portions par jour

Entre 1 et 4 portions par jour

De temps en temps

Rarement

Jamais

Q26 - À quelle fréquence consommez-vous des aliments gras/sucrés/salés (exemple : charcuterie, soda, bonbons, pâtisseries, chips, fast-food, glaces) ? P

Plusieurs fois par jour

Plusieurs fois par semaine

1 fois par semaine

1 fois par mois

Jamais

Q27 - Combien de temps par jour passez-vous assis(e) ou allongé(e) hors période de sommeil ?

Moins de 2 heures

Entre 2 et 4 heures

Entre 4 et 7 heures

Plus de 7 heures

Je ne sais pas

Q28 - Combien de temps par jour passez-vous devant un écran en dehors du travail (téléphone portable, télévision, ordinateur) ?

Moins d1 heure

Entre 1 heure et 2 heures

Entre 2 et 4 heures

Plus de 4 heures

Je ne sais pas

Vaccins, dépistages et santé sexuelle

Q29 - Êtes-vous à jour de vos vaccins et rappels de vaccins ?

Merci de rapporter, si possible, votre carnet de vaccination lors de votre bilan Prévention.

Oui

Non

Je ne sais pas

Q30 - Avez-vous réalisé un test de dépistage du cancer colorectal et/ou une mammographie de dépistage du cancer du sein ?

Si oui, merci de rapporter, si possible, les résultats de ces dépistages lors de votre Bilan Prévention.

Oui

Non

Je ne sais pas

Q31 - Avez-vous réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ?

Si oui, merci de rapporter les résultats du prélèvement.

Oui, il y a moins de 5 ans

Oui, il y a plus de 5 ans

Non, jamais

Je ne sais pas

Q32 - Êtes-vous dans l’une des situations suivantes (possibilité de cocher plusieurs réponses) ?

Plus d’un(e) partenaire sexuel(le) au cours des 12 derniers mois

Souhait d’arrêter le préservatif avec mon nouveau (ou ma nouvelle) partenaire

Mon(ma) partenaire sexuel(le) a eu un (ou plusieurs) diagnostic(s) d’infection sexuellement transmissible (VIH, chlamydia, gonocoque, syphilis, …) dans les 12 derniers mois

Rapports sexuels ces 12 derniers mois, mais non concerné(e) par une de ces trois situations ci-dessus

Non concerné(e)

Conduites addictives, consommation de boissons alcoolisées, tabac et autres substances

Q33 - Au cours de l’année écoulée, concernant votre consommation de boissons alcoolisées :

Vous buvez plus de 2 verres standards par jour

Vous buvez plus de 10 verres standards par semaine

Vous ne buvez pas de boissons alcoolisées au moins 2 jours dans la semaine

Q34 - Actuellement, fumez-vous (cigarette, tabac à rouler, cigare, pipe, chicha, narguilé…) ou vapotez-vous ?

Oui, je fume

Oui, je vapote

J’ai arrêté

Non

Q35 - Si vous avez arrêté de fumer, depuis combien de temps ?

Moins d’1 an

Entre 1 an et 5 ans

Plus de 5 ans

Q36 - Avez-vous consommé d’autres substances au cours des 12 derniers mois ? Cannabis (haschisch, marijuana, herbe, joint ou shit) ou d’autres drogues (ecstasy, cocaïne, héroïne, ...) ?

Oui, du cannabis

Oui, d’autres drogues

Non

Q37 - Au cours des 12 derniers mois, avez-vous misé de l’argent pour un jeu (loterie, poker, ...), un pari (sportif, hippique, ...) ?

Oui, souvent

Oui, de temps en temps

Oui, rarement

Non

Santé et bien-être mental, violences

Q38 - Diriez-vous que vous avez des problèmes de sommeil ?

Oui, souvent

Oui, parfois

Non

Vous prenez des somnifères

Q39 - Concernant le sommeil, en moyenne vous dormez :

Moins de 6h par nuit

Entre 6h et 10h par nuit

10h ou plus par nuit

Q40 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous eu un sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension ?

Jamais

Plusieurs jours

Plus de 7 jours

Presque tous les jours

Q41 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous été incapable d’arrêter de vous inquiéter ou de contrôler vos inquiétudes ?

Jamais

Plusieurs jours

Plus de 7 jours

Presque tous les jours

Q42 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?

Jamais

Plusieurs jours

Plus de 7 jours

Presque tous les jours

Q43 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de tristesse, de déprime ou de désespoir ?

Jamais

Plusieurs jours

Plus de 7 jours

Presque tous les jours

Q44 - Avez-vous déjà eu des idées noires/suicidaires ou fait une tentative de suicide ?

Oui, des idées noires/suicidaires

Oui, une ou des tentative(s) de suicide

Non

Q45 - Avez-vous déjà été victime de violences physiques, sexuelles ou psychiques (menaces, chantage, humiliations, coups, mutilations, harcèlements, discrimination, …) ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Précisions complémentaires concernant votre santé

Q46 - Souhaitez-vous aborder un ou plusieurs sujets en priorité, avec le professionnel de santé au cours de votre Bilan Prévention ?

Améliorer mon alimentation et bouger plus

Réduire ou arrêter ma consommation de tabac

Réduire ou arrêter ma consommation d’alcool

Améliorer mon bien-être mental, réduire mon stress ou mon anxiété

Mieux connaitre / comprendre la ménopause et mieux prévenir certains de ses effets

Passer moins de temps devant un écran ou mon téléphone

Mieux m’informer sur les dépistages concernant ma tranche d’âge

Q46 bis - Souhaitez-vous aborder un ou plusieurs sujets en priorité, avec le professionnel de santé au cours de votre Bilan Prévention ?

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