Mon Bilan Prévention

60 - 65 ans

Autoquestionnaire

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Prendre soin de soi est important

C'est pourquoi entre 60 et 65 ans, il est recommandé de faire le point sur sa santé avec un professionnel de santé (médecin, infirmier, sage-femme ou pharmacien). Ce Bilan de Prévention, recommandé, est totalement pris en charge par l'assurance maladie. Répondez dès à présent au questionnaire ci-dessous afin de préparer votre Bilan de Prévention. Vous n'êtes pas obligé(e) de répondre à toutes les questions ci-dessous, certaines pourront être abordées directement avec le professionnel de santé si vous le souhaitez.

Prendre soin de soi est important

C'est pourquoi entre 60 et 65 ans, il est recommandé de faire le point sur sa santé avec un professionnel de santé (médecin, infirmier, sage-femme ou pharmacien). Ce Bilan Prévention, recommandé, est totalement pris en charge par l'assurance maladie. Répondez dès à présent au questionnaire ci-dessous afin de préparer votre Bilan Prévention. Vous n'êtes pas obligé(e) de répondre à toutes les questions ci-dessous, certaines pourront être abordées directement avec le professionnel de santé si vous le souhaitez.

Situation personnelle, environnement social et familial

Q1 - Vous êtes
Q2 - Assumez-vous un rôle d’aidant ? Aidez-vous une personne de manière régulière et fréquente, en raison de son âge, de la maladie ou d’une situation de handicap ?
Q3 - En cas de besoin, pouvez-vous compter sur une personne de votre entourage ?
Q4 - Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des proches (amis, membres de votre famille) ?

Vos antécédents personnels et familiaux

Q5 - Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ou facteurs de risques ?
Autre(s) maladie(s) :
Q6 - À quand remonte votre dernière prise de sang et/ou analyse d’urine ?
Merci d’en rapporter les résultats, si possible, lors de votre Bilan Prévention.
Q7 - Des personnes de votre famille proche (mère, père, sœur ou frère) sont ou ont été atteintes de maladies connues ?
Exemple : diabète, hypertension artérielle, cancer, dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), maladie d’Alzheimer, ostéoporose, fracture du col du fémur, ...)

Votre état de santé actuel

Q8 - Suivez-vous actuellement un traitement ?
Si oui, veuillez amener, si possible, vos ordonnances lors de votre Bilan Prévention.
Q11 - Avez-vous constaté une variation de votre poids lors des 6 derniers mois ?
Q12 - Avez-vous observé des gonflements importants et/ou inhabituels de vos chevilles ou de vos jambes ?
Q13 - Vous arrive-t-il d’avoir des douleurs dans la poitrine notamment lors d’un effort ?
Q14 - Toussez-vous souvent (tous les jours) ?
Q15 - Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?
Q16 - Êtes-vous plus facilement essoufflé(e) que les personnes de votre âge ?
Q17 - Faites-vous des pauses respiratoires ou des ronflements importants lors de votre sommeil, notamment constatés par votre entourage ?
Précisez
Q19 - Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 12 derniers mois ?
Q20 - Avez-vous l’impression de voir moins bien (difficultés pour lire, pour voir de loin…) ?
Q21 - Avez-vous l’impression d’entendre moins bien et/ou votre entourage a-t-il l’impression que votre audition a baissé ?
Q22 - Êtes-vous sujet à des troubles urinaires ?
Q23 - Avez-vous eu, durant les 12 derniers mois, des problèmes (courbatures, douleurs, inconfort) au niveau du cou, du dos, des épaules ou des mains qui impactent votre vie quotidienne ?
Q24 - Si vous êtes toujours en activité professionnelle, jugez-vous vos conditions de travail difficiles/pénibles ?
Q25 - Avez-vous la sensation d’oublier des choses ?
Q26 - Avez-vous l’impression d’avoir plus de difficultés à réaliser vos activités quotidiennes ?

Activité physique, sédentarité et alimentation

Q27 - Combien de fois par semaine faites-vous au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques au cours d’une journée (marche, ménage, jogging, vélo, jardinage, activité physique liée à votre profession, autre activité sportive, …) ?
Q28 - Concernant votre consommation de fruits et légumes, vous en mangez :
Q29 - À quelle fréquence consommez-vous des aliments gras/sucrés/salés (exemple : charcuterie, soda, bonbons, pâtisseries, chips, fast-food, glaces) ?
Q30 - Combien de temps par jour passez-vous assis(e) ou allongé(e) hors période de sommeil ?
Q31 – Combien de temps par jour passez-vous devant un écran en dehors du travail (téléphone portable, télévision, ordinateur) ?

Vaccins, dépistages et santé sexuelle

Q32 - Êtes-vous à jour de vos vaccins et rappels de vaccins ?
Merci de rapporter, si possible, votre carnet de vaccination lors de votre Bilan Prévention.
Q33 - Avez-vous déjà réalisé un test de dépistage du cancer colorectal ?
Si oui, merci de rapporter, si possible, les résultats de ce dépistage lors de votre bilan de prévention
Q34 - Avez-vous déjà réalisé une mammographie de dépistage du cancer du sein ?
Si oui, merci de rapporter si possible, les résultats de ce dépistage lors de votre Bilan Prévention.
Q34 bis - Avez-vous déjà réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ?
Si oui, merci de rapporter si possible, les résultats de ce dépistage lors de votre Bilan Prévention.
Q35 - Êtes-vous dans l’une des situations suivantes (possibilité de cocher plusieurs réponses) ?

Conduites addictives, consommation de boissons alcoolisées, tabac et autres substances

Q36 - Au cours de l’année écoulée, concernant votre consommation de boissons alcoolisées :
Q37 - Actuellement, fumez-vous (cigarette, tabac à rouler, cigare, pipe, chicha, narguilé,…) ou vapotez-vous ?
Q38 - Si vous avez arrêté de fumer, depuis combien de temps ?
Q39 - Avez-vous consommé d’autres substances au cours des 12 derniers mois ? Cannabis (haschisch, marijuana, herbe, joint ou shit) ou d’autres drogues (ecstasy, cocaïne, héroïne,...) ?
Q40 - Au cours des 12 derniers mois, avez-vous misé de l’argent pour un jeu (loterie, poker, ...), un pari (sportif, hippique, ...) ?

Santé et bien-être mental, violences

Q41 - Votre regard sur le fait de passer ou d’être à la retraite est :
Q42 - À l’approche de la retraite (ou depuis le passage à la retraite), envisagez-vous de nouveaux projets (passe-temps, sorties, associations, …) ?
Q43 - Diriez-vous que vous avez des problèmes de sommeil ?
Q44 - Concernant le sommeil, en moyenne vous dormez :
Q45 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous eu un sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension ?
Q46 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous été incapable d’arrêter de vous inquiéter ou de contrôler vos inquiétudes ?
Q47 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
Q48 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de tristesse, de déprime ou de désespoir ?
Q49 - Avez-vous déjà eu des idées noires/suicidaires ou fait une tentative de suicide ?
Q50 - Avez-vous déjà été victime de violences physiques, sexuelles ou psychiques (coups, mutilations, menaces, chantage, humiliations, harcèlements, discrimination, soumission chimique, …) ?

Précisions complémentaires concernant votre santé

Q51 - Souhaitez-vous aborder un ou plusieurs sujets en priorité, avec le professionnel de santé au cours de votre Bilan Prévention ?

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