Mon Bilan Prévention

18 - 25 ans

Autoquestionnaire

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Prendre soin de soi est important

C’est pourquoi, entre 18 et 25 ans, il est recommandé de faire le point sur sa santé avec un professionnel de santé (médecin, infirmier, sage-femme ou pharmacien). Ce Bilan Prévention, recommandé, est totalement pris en charge par l’assurance maladie. Répondez dès à présent au questionnaire ci-dessous afin de préparer votre Bilan Prévention. Vous n’êtes pas obligé(e) de répondre à toutes les questions ci-dessous, certaines pourront être abordées directement avec le professionnel de santé si vous le souhaitez.

Situation personnelle, environnement social et familial

Q1 - Vous êtes :
Q2 - Vous êtes ?
Q3 - Vous habitez :
Q4 - Avez-vous un ou plusieurs enfants ?
Q5 - Si oui, êtes-vous seul(e) pour l’élever ou les élever ?
Q6 - Envisagez-vous d’avoir un enfant dans les 5 prochaines années ?
Q7 - Assumez-vous un rôle d’aidant, c’est-à-dire aidez-vous une personne (adolescente ou adulte) de manière régulière et fréquente en raison de son âge, de la maladie ou d’une situation de handicap ?
Q8 - En cas de besoin, pouvez-vous compter sur une personne de votre entourage ?
Q9 - Jugez-vous vos conditions de vie, de travail ou d’étude difficiles/pénibles ?

Vos antécédents personnels et familiaux

Q10 - Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ?
Autre(s) maladie(s) :
Q11 - Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ?
Q12 - À quand remonte votre dernière prise de sang et/ou analyse d’urine ?
Merci d’en rapporter les résultats, si possible, lors de votre Bilan Prévention.
Q13 - Des personnes de votre famille proche (mère, père, sœur ou frère) sont ou ont été atteintes de maladies connues ?
Exemple : diabète, hypertension artérielle, cancer, infarctus, mort subite, hypercholestérolémie familiale, …

Votre état de santé actuel

Q14 - Suivez-vous actuellement un traitement ?
Si oui, veuillez amener, si possible, vos ordonnances lors du Bilan Prévention.
Q17 - Avez-vous constaté une variation de votre poids lors des 6 derniers mois ?
Q18 - Diriez-vous que la nourriture occupe une place très importante dans votre vie ?
Q19 - Avez-vous l’impression de voir moins bien (difficultés pour lire, pour voir de loin, …)?
Q20 - Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 12 derniers mois ?

Activité physique, sédentarité et alimentation

Q21 - Combien de fois par semaine faites-vous au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques au cours d’une journée (marche, ménage, jogging, vélo, activité physique liée à votre profession, autre activité sportive, …)?
Q22 - Concernant votre consommation de fruits et légumes, vous en mangez :
Q23 - À quelle fréquence consommez-vous des aliments gras/sucrés/salés (exemple : charcuterie, soda, bonbons, pâtisseries, chips, fast-food, glaces) ?
Q24 - Combien de temps par jour passez-vous assis(e) ou allongé(e) hors période de sommeil ?
Q25 - Combien de temps par jour passez-vous devant un écran en dehors des études ou du travail (téléphone portable, télévision, jeux vidéo, ordinateur) ?

Vaccins, dépistages et santé sexuelle

Q26 - Êtes-vous à jour de vos vaccins et rappels de vaccins ?
Merci de rapporter, si possible, votre carnet de vaccination lors de votre Bilan Prévention.
Q27 - Êtes-vous vacciné(e) contre les papillomavirus humains (HPV) ?
Q28 - Si vous avez 25 ans, avez-vous réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ?
Si oui, merci de rapporter, si possible, les résultats de ce dépistage lors de votre Bilan Prévention
Q29 - Êtes-vous allée chez le gynécologue dans les 12 derniers mois ?
Q30 - Utilisez-vous un moyen de contraception ?
Q31 - Avez-vous des douleurs intenses au bas ventre au moment de la période des règles ?
Q32 - Avez-vous déjà réalisé un dépistage des infections sexuellement transmissibles ?
Q33 - Êtes-vous dans l’une des situations suivantes (possibilité de cocher plusieurs réponses) ?

Conduites addictives, consommation de boissons alcoolisées, tabac et autres substances

Q34 - Au cours de l’année écoulée, concernant votre consommation de boissons alcoolisées :
Q35 – Vous arrive-t-il de consommer rapidement une quantité importante de boissons alcoolisées afin d’obtenir une sensation d’ivresse ?
Q36 - Actuellement, fumez-vous (cigarette, tabac à rouler, cigare, pipe, chicha, narguilé, …) ou vapotez-vous ?
Q37 - Avez-vous consommé d’autres substances au cours des 12 derniers mois ? Cannabis (haschisch, marijuana, herbe, joint ou shit), d’autres drogues (ecstasy, cocaïne, héroïne, ...) ou du protoxyde d’azote ?
Q38 - Au cours des 12 derniers mois, avez-vous misé de l’argent pour un jeu (loterie, poker, ...), un pari (sportif, hippique, ...) ?

Santé et bien-être mental, violences

Q39 - Diriez-vous que vous avez des problèmes de sommeil ?
Q40 - Concernant le sommeil, en moyenne vous dormez :
Q41 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous eu un sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension ?
Q42 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous été incapable d’arrêter de vous inquiéter ou de contrôler vos inquiétudes ?
Q43 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
Q44 - Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de tristesse, de déprime ou de désespoir ?
Q45 - Avez-vous déjà eu des idées noires/ suicidaires ou fait une tentative de suicide ?
Q46 - Avez-vous déjà été victime de violences physiques, sexuelles ou psychiques (menaces, chantage, humiliations, coups, mutilations, …), harcèlements, discrimination, soumission chimiques ou drogues sans consentement (ex : GHB ...) ?

Précisions complémentaires concernant votre santé

Q47 - Souhaitez-vous aborder un ou plusieurs sujets en priorité, avec le professionnel de santé au cours de votre Bilan Prévention ?

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